Formulir Coal Trader

DAFTAR ISIAN

PEMOHONAN COAL TRADER

1. Nama perusahaan : ……………………………………………………..

2. Alamat Perusahaan :
    a. Jalan : ……………………………………………………..
    b. RT /RW : ……………………………………………………..
    c. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………..
    d. Kecamatan : ……………………………………………………..

3. Nama Penanggung jawab Perusahaan : ……………………………………………………..

4. Nomor SIUP : ……………………………………………………..

5. Nomor TDP : ……………………………………………………..

6. Nomor NPWP : ……………………………………………………..



                                                                                      Batulicin,………………………….
                                                                                      Pemohon,



                                                                                      ………………………………..



Nomor : -                                                                                                                                        Batulicin, ……………………………….2011
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Coal Trader 

Kepada Yth
BUPATI TANAH BUMBU
Melalui : Kepala BP3MD
Kabupaten Tanah Bumbu
di- Simpang Empat 

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiataan Perusahaan dalam aktivitas Usaha bidang pembelian dan penjualan batubara, maka kami :

Nama : …………………………………...
Pimpinan/ Direktur Perusahaan : …………………………………...
Alamat : …………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan izin, sebagai pengakuan selaku Coal Trader bagi perusahaan kami untuk kelancaran administrasi kegiatan usaha yang nantinya akan kami kerjakan, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Copy Kartu Tanda penduduk (KTP)
b. Copy Akte Pendirian
c. Copy NPWP
d. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan
e. Copy Tanda Daftar Perusahaan

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan perkenan Bapak mengabulkannya diucapkan terimakasih


Hormat saya
Pemohon,



Materai 6000
….……………………………