Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri ( Baru / Ulang )

KOP PERUSAHAAN

Nomer : ………………………
Lampiran : ………………………
Perihal : Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri ( Baru / Ulang )

Kepada Yth 
Bupati Tanah Bumbu 
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan 
Dan Penanaman Modal Daerah 
Kab.Tanah Bumbu 
Di- Batulicin 

I. KETERANGAN PEMOHON
   1.Nama    : ………………………………………………........
   2.Alamat    : ……………………………………………………

II.    KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
       1.    Nama Perusahaan    : ……………………………………………………
              Alamat                     : ……………………………………………………
              Nomor Telp             : ……………………………………………………

       2.    NPWP                      : …………………………………………………...

       3.    a. Nama Pemilik    : ……………………………………………………
              b. Alamat    : ……………………………………………………

       4.    Lokasi Pabrik    : ……………………………………………………
              a.    Desa / Kelurahan    : ……………………………………………………
              b.    Kecamatan    : ……………………………………………………
              c.    Kabupaten    : ……………………………………………………
              d.    Propinsi    : ……………………………………………………

       5.    Banguanan Pabrik    : ( Milik Sendiri / Sewa / Lainya ) *)
              a.    Pemilikan     : - Bangunan : ……………………………………M2
              b.    Luas    : - Tanah      : …………………………………....M2   

       6.    Mesin dan Peralatan Produksi
              a.    Mesin / Peralatan Utama    : ……………………………………………………
              b.    Mesin / Peralatan Pembantu    : ……………………………………………………
              c.    Tenaga Penggerak    : ……………………………………………………

        7.   a . Jenis Industri    : ……………………………………………………
              b . Komoditi    : ……………………………………………………
              c . Kapsitas terpasang Per tahun     : ……………………………………………………
              d . Kebutuhab bhn baku / penolong    : ……………………………………………………

        8.   Jumlah Tenaga Kerja

              a.    Indonesia     : Laki – laki     : ………………Orang     Wanita  : …………. Orang
              b.    Asing     : Laki – laki     : ………………Orang    Wanita  : …………..Orang
        9.   Nilai Investasi termasuk     : Rp. …………………………………………….
             Tanah dan Bangunan tempat Usaha
        10.    Merek *) ( milik sendiri / lisensi )    :
        11.    Pemasangann
              a.    Dalam Negeri        : …………..%
              b.    Luar Negri        : …………..%

Demikaian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk kami bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila Ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundangan – undangan yang berlaku.




Batulicin, ………………………………..
  Tanda Tangan Penanggung Jawab

Materai Rp. 6000,- 

     (                                                )


Tembusan
1.    Bupati Tanah Bumbu
2.    Kepala Dinas Perindag Prop. Kal – Sel
3.     A r s i p