B E N T U K L A P O R A N
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
T e n t a n g
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
A. KODEFIKASI *)
| 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :
|
B. KEADAAN PERUSAHAAN
| 1. a. Nama Perusahaan : …………………………………………………………… b. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………… c. Kode Pos : …………………………………………………………… d. No. Telp./Fax : …………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||
| 2. Jenis Usaha : …………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||
| 3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan : ……………………………………………………………
Pengurus Perusahaan : …………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||
   4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun
b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun c. Alamat Lama : ………………………………………………. ………………………………………………. | ||||||||||||||||||||
*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru
|
| 5. |
Status Perusahaan : Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia : …….. : di Luar Indonesia : ……..
Cabang | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Status Pemilikan
Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha Lainnya
Persero Perum Koperasi
Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan Asing, Negara | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. |
Status Permodalan : P M D N Swasta Nasional
P M A Joint Venture Asal Negara ………………………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
| 1. | U M U M | |||||||||
| Tenaga Kerja | Kelompok Umur | Hubungan Kerja | Jumlah | |||||||
| Tetap | Tidak Tetap | |||||||||
| CPUH | CPUBR | CPUBL | CPUH | CPUBR | CPUBL | |||||
| WNI | Laki-laki | > 18 Tahun | | | | | | | | |
| < 18 Tahun | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | |||
| Wanita | > 18 Tahun | | | | | | | | ||
| < 18 Tahun | | | | | | | | |||
| WNA | Laki-laki | | | | | | | | ||
| Wanita | | | | | | | | |||
| | J U M L A H | | | | | | | | ||
Keterangan :
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri
PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan
|
| 2. | Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/
12 jam/hari selama 14hari terus menerus | ||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Bejana Uap ( ) …………………………………… ( ) Perancah Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) …………………………………… Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………………….. ( ) …………………………………… ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Penyalur Petir ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya ( ) Motor Listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis : ( ) Instalasi Listrik ( ) Lift ( ) ………………………….. ( ) Sarana Proteksi Kebakaran ( ) T u r b i n e ( ) ………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Limbah Produksi
a.
b.
c.  Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah d.    Sertifikat No. :Tanggal Bulan Tahun | ||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. ……………………………… b. Tingkat upah tertinggi : Rp. ……………………………… c. Tingkat upah terendah : Rp. ……………………………… d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : ……………. Orang ( ..……… %) | ||||||||||||||||||||||||||
| 6. |
Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah | ||||||||||||||||||||||||||
| 7. |
Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji |
| 8. |
Fasilitas Perusahaan a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)
Poliklinik Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan TPA Kesenian
Unit KB Perusahaan Perumahan karyawan Kantin | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )
 a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun  b. Nomor Pendaftaran :  c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga d. 1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | Program Pensiun
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | Perangkat Hubungan Industrial
a. Perangkat Hub. Kerja PK PP KKB Tgl. Pengesahan PK / KKB
Bipartit SPSB Orgs. Lain P2K3 Apindo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Keterangan :
A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh
B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di Perusahaan
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama Kerja
PK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia
PP : Peraturan Perusahaan
*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja
|
| 12 | Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….. Orang P : …………………Orang b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang. | |||||||||||||
| Nama Jabatan | Kode *) | PENDIDIKAN | HUBUNGAN KERJA | |||||||||||
| SD | SMTP | SMTA | D3 | S1 | Jumlah | WNI | WNA | PENCA | ||||||
| Tetap | Tidak Tetap | Tetap | Tidak Tetap | Tetap | Tidak Tetap | |||||||||
| ……….. |  | | | | | | | | | | | | | |
| ……….. |  | |||||||||||||
| ……….. |  | |||||||||||||
| ……….. |  | |||||||||||||
| ……….. |  | |||||||||||||
| 13 | Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : ………………….. Orang W : …………………….. Orang b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir. | |||||||||||||
| Nama Jabatan | Kode *) | PENDIDIKAN | HUBUNGAN KERJA | |||||||||||
| SD | SMTP | SMTA | D3 | S1 | Jumlah | WNI | WNA | PENCA | ||||||
| Tetap | Tidak Tetap | Tetap | Tidak Tetap | Tetap | Tidak Tetap | |||||||||
| ……….. |  | | | | | | | | | | | | | |
| ……….. | | | | | | | | | | | | | | |
| ……….. | | | | | | | | | | | | | | |
| ……….. | | | | | | | | | | | | | | |
| ……….. |  | | | | | | | | | | | | | |
| 14 | a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : ………………………… Orang b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : ………………………… Orang | |||||||||||||
| 15 | Program Pelatihan a.   Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidakb.    Program Pemagangan Ada Tidakc.  Fasilitas Pelatihan Ada Tidakd.  Program Pengindonesiaan Ada Tidak | |||||||||||||
*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat
PENCA : Penyandang Cacat
| 16 |
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) | ||||
| | Kejuruan | Kode *) | Jumlah Peserta | ||
| | ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… |      | ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… | ||
| | Jumlah | | | ||
D. PENGESAHAN
| 1 | Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya …………………………………………………….. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | *) a. Telah mendaftar di ……………………………………. d. Kewajiban mendaftar kembali :
b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal Bulan Tahun
c. Tanggal Bulan Tahun | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 |
…………………., …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Kepala ………………………………………. Nip. …………………….. Catatan : Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab./ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi | ||||||||||||||||||||||||||||||
0 komentar:
Posting Komentar