SURAT PERMOHONAN MENDAPATKAN
IZIN MENDIRIKA BANGUNAN
Nomor : …………………………………………………………………………
Lampiran : 1. Gambar Perencanaan Bangunan dan Situasi Tanah 2. Foto Copy Sertifikat Tanah, Akta, Jual beli, Segel
3. Foto Copy Lunas PBB
4. foto Copy Kartu Tanda Penduduk
5. Surat tidak Keberatan dari Tetangga (kanan, Kiri, Belakang)
6. Surat Pernyataan
7. Akta Pendirian Perusahaan (*)
8. Rekomendasi Camat
Perihal : Permonan Izin Mendirikan Bangunan An…………………………………………………………………….
Kepada Yth,
Bupati Tanah Bumbu
Cq. BP3MD
di-
Batulicin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp./ Hp : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan untuk :
| MENDIRIKAN | (*) |
D A R I | KAYU |
| MEMPERBAIKI | KAYU DAN BATU |
| MERUBAH | BETON |
| UKURAN | PANJANG (M) | LEBAR (M) | LUAS (M²) |
|
| TANAH |
|
|
|
| BANGUNAN |
|
|
| SEBUTKAN(*) |
LOKASI BANGUNAN
Digunakan Sebagai : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Terlihat di atas persil : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Jalan : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………………………….. (RT/RW. / )
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan: …………………………………………………………………………………………….
Sebelah Timur berbatasan dengan: ……………………………………………………………………………………………
Sebelah Selatan berbatasan dengan : ……………………………………………………………………………………..
Sebelah Barat berbatasan dengan : …………………………………………………………………………………….
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan saya bersedia memenuhi ketentuan serta kewajiban sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………………………,……………………
Lurah / Kepala Desa ………………………….. Pemohon
( ……………………………………)
SURAT KETERANGN TIDAK KEBERATAN
KANAN KIRI BANGUNAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Sebelah Utara : …………………………………………..
2. Sebelah Timur : ………………………………………….
3. Sebelah Selatan : …………………………………………
4. Sebelah Barat : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan atas berdirinya bangunan,
Atas Nama : ……………………………………………
Terletak di : …………………………………………..
Desa : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Yang mana bangunan tersebut berbatasan / bersambitan dengan tanah / rumah kepunyaan kami.
Demikian Surat Keterangan Tidak keberatan Kanan – Kiri ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batulicin,……………………………
Kami yang Memberi keterangan, Menyaksikan,
Ketua RT..................
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa
…………………………………………………
SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berkenaan dengan surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas bangunan kami, yaitu :
Digunakan untuk :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang di berikan untuk di batalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan :
2. Apabila setelah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku ;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaa dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana kota tata yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :
· Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
· Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung jawab atas kegagalan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Batulicin, pada tanggal bulan tahun ( ).
Batulicin, …………………………..
Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa …………………………….. Yang menyatakan :
Materai
Rp. 6000,-
